| Données nouveau client: Veuillez remplir le formulaire ci-après. Vos données ne sont pas transmises à des tiers. |
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| Nom 1 |
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* Pour une firme: nom de la firme; pour un particulier: nom et prénom. |
| Nom 2 |
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| Code d'accès |
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* Uniquement des lettres et des chiffres, pas d'espaces. Si ce nom est déjà utilisé, on vous en avertira et vous pouvez le modifier en ajoutant par exemple un chiffre. |
| Mot de passe |
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* 8 à 15 caractères comprenant au moins une lettre minuscule, une lettre majuscule, un chiffre et un caractère spécial. |
| Mot de passe (retaper) |
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| Type de client |
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| Adresse 1 |
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* |
| Adresse 2 |
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| Code postal |
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| Ville |
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| Pays |
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| Téléphone |
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* |
| Fax |
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| Téléphone mobile |
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| E-mail |
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* |
| Site web |
https:// |
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| Contact 1: nom |
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* |
| Contact 1: fonction |
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* |
| Contact 1: téléphone |
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* (pas d'espaces) |
| Contact 1: téléphone mobile |
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(pas d'espaces) |
| Contact 1: E-mail |
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| Contact 2: nom |
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| Contact 2: fonction |
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| Contact 2: téléphone |
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(pas d'espaces) |
| Contact 2: téléphone mobile |
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(pas d'espaces) |
| Contact 2: E-mail |
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| Contact 3: nom |
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| Contact 3: fonction |
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| Contact 3: téléphone |
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(pas d'espaces) |
| Contact 3: téléphone mobile |
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(pas d'espaces) |
| Contact 3: E-mail |
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| Contact 4: nom |
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| Contact 4: fonction |
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| Contact 4: téléphone |
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(pas d'espaces) |
| Contact 4: téléphone mobile |
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(pas d'espaces) |
| Contact 4: E-mail |
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| Contact 5: nom |
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| Contact 5: fonction |
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| Contact 5: téléphone |
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(pas d'espaces) |
| Contact 5: téléphone mobile |
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(pas d'espaces) |
| Contact 5: E-mail |
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| Contact factures: nom |
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| Contact factures: fonction |
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| Contact factures: téléphone |
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(pas d'espaces) |
| Contact factures: téléphone mobile |
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(pas d'espaces) |
| Contact factures: E-mail |
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* |
| Contact rappels: nom |
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| Contact rappels: fonction |
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| Contact rappels: téléphone |
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(pas d'espaces) |
| Contact rappels: téléphone mobile |
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(pas d'espaces) |
| Contact rappels: E-mail |
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* |
| Chef d'entreprise: nom |
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| N° TVA |
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| Type TVA |
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* |
| N° compte bancaire |
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| Facturation: Adresse 1 |
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| Facturation: Adresse 2 |
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| Facturation: Code postal |
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* |
| Facturation: Ville |
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* |
| Facturation: Pays |
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* |
| Remarques |
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| Je souhaite m'abonner à votre bulletin d'information trimestriel |
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| Chiffre de contrôle |
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| Contrôlez toutes les données avant de continuer (* à saisir obligatoirement) |
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